Протез глаза: классификация и виды, подготовка к вмешательству, как проводится операция, этапы хирургического лечения, уход, послеоперационное восстановление

Протез глаза: классификация и виды, подготовка к вмешательству, как проводится операция, этапы хирургического лечения, уход, послеоперационное восстановление

Экзентерация

Экзентерация — операция по удалению глаза человека со всем содержимым полости, которая содержит его с придатками. Во время вмешательства удаляют глазодвигательные мышцы, фасции, нервы, сосуды и даже надкостницу.

Экзентерация считается самой опасной процедурой.

Процедура приводит к значительному косметическому дефекту. Возможно удаление век, если имеются определенные показания. При необходимости подбирают протез. Таким образом, хирурги устраняют косметический дефект.

Показания к экзентерации

Метод применяется при злокачественных новообразованиях глаза и глазницы. Операция проводится при первичных и вторичных опухолях. В последнем случае злокачественные клетки прорастают из придаточных носовых пазух, глазного яблока и вспомогательных органов зрительного анализатора.

Обычно операция проводится в комплексе с лучевой терапией. Главное — химиотерапию не назначать больному ранее 14 суток после экзентерации.

Противопоказания

Основное противопоказание к выполнению — прорастание злокачественного образования в верхнюю глазницу с рентгенологически определяемым дефектом кости.

Подготовка к экзентерации

Не требуется. Необходимо пройти офтальмологическое обследование, чтобы исключить прорастание злокачественных клеток в верхнюю часть орбиты и дефект кости.

Выполняется хирургическое вмешательство под общим наркозом. Пациент ничего не почувствует.

Ход операции

Существует три вида экзентерации:

  • Поднадкостничная — удаление по краю глазницы, на веки накладывается П-образный шов. Иссечение тканей выполняется электрическим ножом. Хирург делает круговой разрез кожного покрова и мягких тканей подлежащих до кости. Надкостницу отделяют от верхней стенки орбиты. Заканчивается операция промыванием перекисью водорода, засыпанием антибактериального препарата и наложением давящей повязки.
  • Орбитосинуальная — используется, если злокачественные клетки проникли в стенки орбиты. Офтальмохирург проводит резекцию пораженных мест, удаляя все перегородки, латеральную стенку, носовые раковины.
  • Надкостничная — выполняется на начальном этапе развития опухолевого процесса. Хирургическое вмешательство начинается с кругового разреза конъюнктивы по лимбу и удаления глаза с содержимым глазницы в теноновой капсуле.

Если пациент решился на последующее протезирование, в ходе операции хирургу необходимо пересадить в полость орбиты височную мышцу.

Реабилитация

В период реабилитации пациенту потребуется находиться в больнице. Данная операция травматична и способна привести к непредсказуемым последствиям, поэтому не помешает нахождение в стационаре под наблюдением медицинского персонала. На 5-й день проводится первая перевязка, затем они выполняются через сутки.

Перевязка осуществляется с предварительным введением анальгетиков и седативных лекарств. Обязательно выполняют кислородные ванночки, чтобы грануляция наступила быстрее.

Рыхлую тампонаду делают на протяжении 2 недель, затем перевязка выполняется до 2 раз в неделю, тампонация не требуется, накладывается сухая повязка.

Нельзя открывать глаз и подвергать его негативному воздействию окружающих факторов — солнце, пыль, ветер, дождь, снег. До полного заживления прооперированный орган закрывается повязкой.

Бани, сауны, солярий, отдых на море запрещены, как и использование косметических средств для умывания.

Осложнения

После проведения экзентерации у пациентов может наблюдаться анофтальмический синдром . Развитие АС начинается с момента операции и со времен достигает выраженной манифестации. Анофтальмический синдром включает увеличение объема конъюнктивальной полости, птоз, наклонное положение протеза.

Вторым сложным осложнением считается инфекция. В такой ситуации лечение длительное и дорогостоящее, иногда требуется повторное оперативное вмешательство.

Устранение косметического дефекта

Косметический дефект особенно велик, если проводилось иссечение век. Требуется пластическая операция. При 2 и 3 варианте операции сформировать полость для помещения протеза не сложно.

Устранение косметического дефекта возможно лишь после полного заживления послеоперационной раны. Протезы выбирают среди представленных на офтальмологическом рынке или под заказ по индивидуальным параметрам больного.

Полезное видео

Стоматологическая хирургия

Стоматологическая хирургия – это область стоматологии, которая отвечает за хирургические операции в полости рта и на челюсти. Стоматологическая хирургия занимается в том числе удалением зубов и новообразований, имплантацией, а также лечением челюстных травм.

Когда может потребоваться стоматологическая хирургия? Существует расхожее мнение, что стоматологическая хирургия сводится исключительно к удалению зубов. Однако это не совсем верно – ведущей задачей данной сферы стоматологии является не удаление, а сохранение зубов и здоровья полости рта.

Как и любое хирургическое вмешательство, операции в стоматологии – крайняя мера. Они применяются, когда консервативное лечение неэффективно, например, при неправильном росте зубов, осложнениях заболеваний, патологиях десен и т.д. Таким образом, стоматологическая хирургия предлагает целый арсенал средств для исправления ошибок, допущенных человеком и самой природой.

Рассмотрим ситуации, когда уместно прибегнуть к стоматологической хирургии, подробнее.

Зубосохраняющие операции

Зубосохраняющими называют операции, направленные на хирургическое лечение заболеваний, ставящих под угрозу целостность зубов.

Наиболее распространенными среди таких вмешательств считаются цистэктомия и цистотомия. С помощью этих хирургических манипуляций производится лечение кисты без удаления зуба. Устранение содержимого кисты и тщательная обработка пораженной полости позволяют сохранить зуб в полной целости.

Если корень зуба инфицирован, зуб все еще можно уберечь. Для этого делают резекцию верхушки корня – удаление пораженного фрагмента корня. Если корень сохранить нельзя, его ампутируют. В данном случае удаляется инфицированный корень сам по себе или с частью зуба, но зуб сохраняется.

Удаление зубов

Приоритет современной стоматологии – сохранение зубов. Сейчас существует возможность спасти даже те зубы, которые кажутся безнадежными. Однако в ряде случаев удаление зуба остается единственно правильным решением.

Удалить зуб понадобится при сильных травмах, абсцессах, обширном кариозном поражении, необходимости освобождения места в зубном ряду для лечения неправильного прикуса, наличии лишних мешающих зубов при сверхкомплектности. Перед удалением зуба стоматолог-хирург делает обезболивающий укол. Затем производится отслаивание десны от зуба, чтобы избежать травмы десневого края во время выполнения процедуры. Подходящими щипцами врач расшатывает зуб и извлекает его из лунки. После этого лунка обрабатывается антисептиками, в конце, если нужно, накладывают швы.

Лечение воспалительных заболеваний

Хирургическое лечение требуется при воспалительных заболеваниях зубов, челюстей, тканей шеи и лица, а также тройчатого нерва. Среди таких патологий выделяют периодонтит, остеомиелит, перикоронит, периостит, абсцесс, флегмону, гайморит и т.д.

Лечение воспалений направлено на устранение очага инфекции. Как правило, производится вскрытие абсцесса и санация пораженной поверхности в сочетании с антибактериальной и болеутоляющей терапией.

Хирургия тканей пародонта

Наряду с прочими стоматологическими хирургическими операциями большой популярностью пользуются операции на деснах.

Среди них выделяют следующие:

  • Лоскутную операцию, направленную на уменьшение зубодесневых карманов, если их глубина превышает норму. Процедура особенно актуальна для людей, страдающих умеренным или тяжелым пародонтитом. Операция представляет собой надсечение ткани десны, благодаря чему можно открыть пораженный участок зуба и очистить его от налета и зубного камня.
  • Гингивопластику – хирургическое вмешательство, которое проводится с целью улучшения внешнего вида десен. Применяется при оголении шейки зуба и опущении десен. В ходе операции врач пересаживает мягкие ткани из неба к десне с обеих сторон зуба.
  • Гингивэктомию – операцию по удалению избыточной ткани десен, разросшейся, закрывшей часть зуба и мешающей осуществлению гигиены полости рта. Проводится с помощью надреза и удаления лишней ткани.

Реконструкция челюсти и костная пластика

Реконструкция челюсти может понадобиться при удалении новообразований и для коррекции дефектов, появившихся в результате травм и врожденных пороков. Это сложная операция, требующая использования естественных или искусственных трансплантатов, а также возможностей микрохирургии.

Цель реконструкции челюсти – восстановление формы челюсти, ее функций и оптимальной амплитуды работы сустава. Костная пластика требуется пациентам с диагнозом атрофия костной ткани. Это операция, которая предполагает наращивание костной ткани для последующей успешной имплантации зубов. Наращивание проводится под общим наркозом с использованием собственной костной ткани пациента, донорской костной ткани или синтетических материалов.

Подготовка к протезированию

Хирургическое вмешательство часто бывает нужно для обеспечения благоприятных условий перед протезированием челюсти. Такие операции включают в себя удаление зубов, мешающих протезированию – сильно наклоненных и выдвигающихся из зубного ряда.

Читать еще:  Линзы пролонгированного ношения: противопоказания

Кроме того, подготовка к протезированию – это еще и исправление формы альвеолярного отростка, удаление торуса твердого неба, ликвидация рубцов и тяжей слизистой, а также альвеолопластика.

Пластика уздечки языка и губ

Стоматологическая хирургия может понадобиться при возникновении проблем с сосанием у младенцев и произношением определенных звуков у детей. Решением подобных проблем становится подрезание уздечки языка, верхних и нижних губ. Как правило, такая операция проходит быстро и часто даже не требует обезболивания.

Комментарий Франка Ажежа , пародонтолога-имплантолога Французкой Стоматологической Клиники . В сознании людей образ стоматолога связан с неким универсальным специалистом, к которому можно обратиться, если болит зуб. На самом деле, заболевания полости рта бывают разные, и для их лечения требуются врачи различной специализации. К помощи стоматолога-хирурга обращаются терапевты, когда нет возможности провести консервативное лечение, ортопеды для подготовки к протезированию, ортодонты перед установкой брекет-систем и даже логопеды. Без этого врача не обойтись, когда нужно осуществить хирургическое вмешательство на челюстях, деснах и суставах. Подобные операции требуются при необходимости ликвидации врожденных и приобретенных дефектов, последствий травм, опухолей и очага инфекционно-воспалительных процессов. Но в сфере компетенции стоматолога-хирурга не только хирургическое лечение зубов и десен. К нему обращаются при заболеваниях нервных волокон и слюнных желез. Также именно хирург занимается коррекцией некоторых патологий тканей лица, шеи, языка и даже губ. Таким образом, хирургические операции в стоматологии успешно решают многочисленные функциональные и эстетические задачи, связанные с сохранением и восстановлением зубов пациента, нормализацией работы челюстей и ротовой полости в целом.

Исправление прикуса с помощью ортогнатической хирургии: особенности операции, показания, фото до и после

Существует множество способов исправить неправильный прикус, начиная с брекетов и заканчивая винирами. Наиболее радикальной мерой является ортогнатическая операция. Ее проводят тогда, когда никакие другие методы уже не помогают, преимущественно у взрослых пациентов. К сожалению, с возрастом костная ткань становится все менее податливой, поэтому исправить прикус без операции невозможно.

Понятие ортогнатической хирургии

Термин «ортогнатическая» происходит из двух латинских слов, которые можно перевести как «прямая челюсть». Ее изучению посвящен раздел пластической и челюстно-лицевой хирургии, задачей которого является исправление прикуса и изменение антропометрических параметров лица. Операция имеет то же предназначение, что и различные ортодонтические конструкции.

Данный вид хирургии предполагает манипуляции на костях лица и мягких тканях (мышцы, нервы) челюстно-лицевой области. Она отличается от других методов исправления прикуса тем, что может исправить более серьезные дефекты.

С помощью ортогнатической хирургии исправляются патологии дыхания, жевания, артикуляции, которые появились вследствие неправильного прикуса. Возможно перемещение челюстей в разных направлениях, их удлинение или укорочение. Изменяя размеры костей, врач фактически формирует новое лицо человека.

Показания к операции

Ортогнатическая хирургия показана пациентам, для которых невозможно исправление прикуса с помощью ортодонтических конструкций. Например, при выраженной диспропорции челюстей, носа или подбородка, которая сопровождается искривлением зубного ряда.

Также показанием является нарушение соотношения челюстей относительно друг друга. Одна из них может быть значительно больше. Чрезмерно развитая нижняя челюсть вызывает прогенический прикус, который в быту называют «бульдожьим». Если она недоразвита, формируется прогнатический прикус – «птичье» лицо, когда подбородок очень маленький, а нижняя часть лица скошена. Эти патологии не позволяют зубам и губам правильно смыкаться и могут вызвать осложнения дыхания, речи.

При попытке корректировать их без изменения размеров челюстей можно вызвать вывих или дисфункцию нижнечелюстного сустава. Возможно появления гипертонуса мимических мышц, их спазма. В конце концов, все может завершиться невралгией тройничного нерва.

Подготовительный этап

Первое, что нужно знать пациенту, который решил прибегнуть к ортогнатической хирургии, – это то, что подготовка к операции займет длительное время. К тому же она довольна сложна — требует совместной работы нескольких врачей разных специализаций. Часто необходимо вмешательство не только ортодонта, но и пластического хирурга.

Подготовка непосредственно к операции заключается в следующем:

  1. Санация ротовой полости. До операции должны быть полностью излечены заболевания зубов и десен – состояние полости рта должно быть безупречным.
  2. Планирование операции. Врачи разрабатывают план лечения ортодонтическими конструкциями, если их применение возможно. В зависимости от степени сложности патологии лечение продолжается от месяца до нескольких лет.
  3. Хирургическая диагностика.
  4. Последний этап подготовки. Создаются слепки обеих челюстей, чтобы потом с помощью компьютера сформировать 3D-модель. Измеряются параметры лица, проводится рентген-диагностика.

Возможно добавление каких-либо обследований по усмотрению хирурга. Перед операцией нельзя пить и есть 8-12 часов. Необходимо сообщить врачу о всех принимаемых лекарствах.

Как проходит операция?

Проведение ортогнатической операции считается непростым и ответственным для хирурга, процедура может продолжаться 1-6 часов в зависимости от случая. После операции не остается заметных шрамов, так как все манипуляции проводятся внутри полости рта.

Как будет проходить операция, зависит от вида вмешательства:

  1. Остеотомия нижней челюсти. Разрез делают за коренными зубами, через него челюсть ставят в нужное положение, после чего фиксируют ее титановой пластиной. Постепенно костная ткань нарастает, по мере ее увеличения удлиняется пластина.
  2. Ортогнатическая хирургия верхней челюсти. Хирург проводит манипуляции через отверстия за глазницами. Таким образом он ставит небо, зубы и челюсти в правильное положение, а затем фиксирует специальной шиной (рекомендуем прочитать: как ставится шина на челюсть при ее переломе?).
  3. Косметическая ортогнатическая операция. С ее помощью исправляют внешние недостатки. Хирург устанавливает подбородок в естественное положение, тем самым делая лицо более симметричным.
  4. Сегментарная остеотомия (рекомендуем прочитать: техника проведения остеотомии верхней челюсти). Суть заключается в перемещении одного или нескольких зубов, в результате чего исправляется прикус.

Операция проводится в стационаре. Пациент должен находиться под наблюдением врача несколько дней — если все благополучно, он отправляется домой на реабилитацию.

На фото показана ротовая полость до и после данной процедуры.

Период реабилитации

Данная операция мало чем отличается от других хирургических вмешательств. Пациент так же может испытывать дискомфорт, терять вес и т.д. Все эти симптомы индивидуальны и в большинстве случаев проходят за месяц.

Запрещается широко открывать рот, усиленно жевать. Швы снимаются через две недели.

Дома пациент должен самостоятельно следить за собой. Врач дает множество указаний по поводу питания, чистки зубов и т.д. Придется воздержаться от физических нагрузок и согласовать прием витаминов и лекарств с врачом.

Кому противопоказана?

Операция разрешена не всем. Хирургическое вмешательство такого плана не рекомендуется:

  • людям младше 18 лет;
  • пациентом со стоматологически несформировавшимися органами;
  • при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и крови;
  • при сахарном диабете;
  • при инфекциях и болезнях ротовой полости (временное противопоказание);
  • при онкологических заболеваниях;
  • при непереносимости наркоза.

Бывают ли осложнения?

Как правило, процедура хорошо переносится. Однако низкая квалификация врача, внешние обстоятельства и индивидуальные особенности организма могут спровоцировать осложнения. К таковым относится:

  1. Развитие инфекционных заболеваний или воспалительные процессы. В таких ситуациях реабилитационный период изменяется – назначаются антибиотики, промывания и т.д.
  2. Отек лица.
  3. Повреждение лицевого нерва. В результате возникает парестезия – онемение лица. Случай очень редкий – вероятность равна 0,1%.
  4. Частая проблема – травмирование нижнечелюстного нерва. Как следствие – онемение подбородка, мягких тканей ротовой полости и губ. Чувствительность полностью возвращается через полгода-год.
  5. Повреждение титановых пластинок. Если пациент не соблюдает предписаний врача, они могут переломиться.

Оценка риска операции и профилактика осложнений

Каковы шансы пациента благополучно перенести хирургическую операцию? Ответ на этот вопрос крайне важен для всех участников предстоящего оперативного вмешательства — больного, хирурга и анестезиолога. Степень риска хирургического вмешательства в значительной степени определяет согласие пациента на операцию. Хирургу эти сведения необходимы для выбора объема и характера вмешательства. Анестезиолог, таким образом, прогнозирует возможность осложнений, определяет объем и выбирает адекватный метод обезболивания. Оценка операционного риска является обязательным элементом лечебно-диагностического процесса, настораживая анестезиолога и хирурга, и должна быть зарегистрирована в истории болезни.

Читать еще:  Чай для зрения: инструкция по применению, формы выпуска и состав, как принимать, побочные реакции, рецепты для улучшения здоровья глаз, какие существуют ограничения

Любое, даже небольшое, хирургическое вмешательство таит в себе определенные опасности, которые необходимо предвидеть и попытаться предотвратить. О возможности развития интра- и послеоперационных осложнений нужно думать еще до начала операции, тогда же начинают принимать необходимые профилактические меры.

Цель предоперационной подготовки – максимально возможное снижение риска хирургической операции, предотвращение послеоперационных осложнений и уменьшение психологического стресса у пациента.

Прогнозирование риска хирургического вмешательства

Для суждения о степени опасности операции введено понятие «операционный риск». Однако множество факторов, от которых зависит благополучный исход вмешательства, делают это понятие весьма расплывчатым. Эти факторы включают, как физическое состояние самого больного, так и целый ряд других условий, таких как опыт и знания хирурга, подготовка и квалификация анестезиолога, наличие или отсутствие специального инструментария и фармакологических средств, качество предоперационной подготовки и послеоперационного ухода. По понятным причинам объективный учет и анализ всех этих факторов для каждого пациента практически невозможен. В связи с этим целесообразно при решении вопроса о прогнозе операции исходить из понятия «физического состояния больного», в оценке которого врач опирается на всю совокупность данных, полученных при предоперационном обследовании.

На определении физического состояния пациента основана классификация Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA) широко используемая в мировой клинической практике.

Классификация физического состояния пациента по ASA:

I класс ∙ нормальный здоровый субъект;

II класс ∙ пациент с легкими системными расстройствами;

III класс ∙ пациент со значительными системными расстройствами,

ограничивающими активность, но не приводящими к

IV класс ∙ пациент с выраженным инвалидизирующим заболеванием,

которое представляет угрозу жизни;

V класс ∙ умирающий больной, который может погибнуть в течение

ближайших суток даже без хирургического вмешательства.

_______________________________________________________________

Экстренные операции обозначают дополнительным символом «Э»,

добавляемым к соответствующему классу.

Риск экстренной операции намного выше, чем плановой. Это связано с тем, что состояние пациента при подготовке к плановой операции можно улучшить с помощью коррекции метаболических и электролитных сдвигов, устранения анемии и гипоксии, адекватного питания. Вместе с тем в острых ситуациях опасность промедления с хирургическим лечением нередко перевешивает преимущества предоперационной подготовки.

Вместе с тем при определении степени риска хирургического вмешательства нельзя не учитывать объем и характер предстоящей операции. Естественно, что прогноз будет лучше даже для больного, отнесенного к третьей или четвертой группе, если ему предстоит небольшое вмешательство на поверхности тела. С другой стороны, шансов на благополучный исход становится меньше, если больному, отнесенному к первой или второй группе, предполагается произвести тяжелую операцию на полостных органах. Поэтому классификацию «физического состояния больного» дополняют типом предстоящего хирургического вмешательства. В России для определения прогноза операции на органах брюшной полости используют классификацию В. А. Гологорского:

А. Малые операции (вскрытие поверхностных гнойников,

аппендэктомия, грыжесечение, перевязка и удаление

Б. Операции средней тяжести на полостных органах (холецистэктомия,

вскрытие абсцесса брюшной полости).

В. Обширные хирургические вмешательства (резекция желудка и

Г. Радикальные операции на пищеводе и расширенные операции с

удалением нескольких органов брюшной полости.

Для уточнения состояния пациента и прогноза операции используют различные интегральные шкалы. На практике наиболее доступна упрощенная система оценки тяжести состояния и прогноза — SAPS (Simplified Acute Physiology Score) (табл. 3. 1-3. 3) . Сумма баллов по 14 основным клинико-лабораторным параметрам, ранжированным от 0 до 4 баллов, отражает общее состояние пациента и позволяет прогнозировать летальность.

Сумма баллов шкалы Глазго составляет 3-15. Конечную оценку получают путем сложения баллов по каждой из трех групп признаков; в каждой группе учитывают лучшую из выявленных реакций.

Профилактика осложнений

Возможности хирургии в лечении огромного числа заболеваний постоянно возрастают. Неизбежным спутником высокой хирургической активности являются различные послеоперационные осложнения. Возникающие осложнения значительно ухудшают результаты хирургического лечения, увеличивают летальность, приводят к существенному увеличению сроков госпитализации пациентов и общих затрат на лечение. В предоперационном периоде хирург и анестезиолог, иногда, несмотря на довольно жесткий цейтнот, обязаны детально ознакомиться с состоянием больного и провести его подготовку, направленную если не на полную нормализацию всех функций, то хотя бы на устранениё наиболее опасных нарушений деятельности жизненно важных органов и систем.

Всесторонняя подготовка пациента к хирургической операции включает физиологическую и психологическую поддержку и предусматривает развитие доверия, которое необходимо для оптимальных взаимоотношений между врачом и пациентом. Психологическая подготовка должна проходить одновременно с физиологической поддержкой, направленной на коррекцию имеющихся у пациента нарушений гомеостаза. Особые трудности возникают при подготовке к экстренной операции. Хотя и в этой ситуации необходимо стремиться к максимально возможной коррекции физиологических параметров и обсудить с пациентом пользу и риск предстоящей операции, возможности альтернативных методов лечения и прогнозируемый риск хирургического вмешательства. Кроме юридической обязанности хирурга предоставить эту информацию, процесс информированного согласия пациента на операцию позволяет уменьшить беспокойство пациента и получить его доверие.

При подготовке больных к операции, хирург и анестезиолог могут столкнуться главным образом с тремя видами расстройств — хроническими сопутствующими заболеваниями, нарушениями, связанными с основной хирургической патологией, и их сочетанием.

Сердечно-сосудистые осложнения

Сердечно-сосудистые заболевания – главная причина периоперационных осложнений и летальности. Риск периоперационного инфаркта миокарда или смерти, вызванной сердечно-сосудистыми осложнениями, у больных, которым предстоит экстракардиальная операция, значительно увеличивается при наличии факторов, приведенных в табл. 3. 4. Особенно высок риск послеоперационных осложнений в первые месяцы после перенесенного инфаркта миокарда. Сочетание любых трех из первых шести перечисленных факторов свидетельствует о 50% вероятности периоперационного инфаркта миокарда, отека легких, желудочковой тахикардии или смерти больного. Наличие одного из трех последних факторов увеличивает риск этих осложнений только на 1%, тогда как любое сочетание двух из трех последних признаков повышает риск до 5-15%.

Степень риска развития послеоперационных осложнений может быть определена по сумме баллов (табл. 3. 5). Риск таких угрожающих жизни осложнений, как периоперационный инфаркт миокарда, отек легких и желудочковая тахикардия, становится высоким у пациентов с третьей степенью риска, а у больных при четвертой степени риска оперативное вмешательство возможно лишь по жизненным показаниям. Особенно высок риск анестезии и операции у больных со свежим инфарктом миокарда. Лишь по прошествии не менее полугода этот риск снижается (табл. 3. 6). Риск развития угрожающих жизни послеоперационных кардиальных осложнений может быть оценен также по виду хирургического вмешательства (табл. 3. 7).

Плановые хирургические вмешательства не следует проводить в первые 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. Больным с ИБС необходима адекватная премедикация, предотвращающая активацию симпатоадреналовой системы и повышение потребности миокарда в О2 (бензодиазепины, центральные a-адреностимуляторы). ЭКГ – мониторинг у этой категории больных обязателен. Признаки ишемии миокарда – отрицательный зубец Т или высокий остроконечный зубец Т. Прогрессирующая ишемия – косонисходящая и горизонтальная депрессия сегмента ST. Подъём сегмента ST над изолинией – спазм коронарных артерий (стенокардия) или инфаркт миокарда.

Инвазивный мониторинг гемодинамики во время хирургического вмешательства и в течение 48 часов после операции показан при тяжёлой ИБС (фракция выброса 75

Оценка риска операции и профилактика осложнений

Каковы шансы пациента благополучно перенести хирургическую операцию? Ответ на этот вопрос крайне важен для всех участников предстоящего оперативного вмешательства — больного, хирурга и анестезиолога. Степень риска хирургического вмешательства в значительной степени определяет согласие пациента на операцию. Хирургу эти сведения необходимы для выбора объема и характера вмешательства. Анестезиолог, таким образом, прогнозирует возможность осложнений, определяет объем и выбирает адекватный метод обезболивания. Оценка операционного риска является обязательным элементом лечебно-диагностического процесса, настораживая анестезиолога и хирурга, и должна быть зарегистрирована в истории болезни.

Читать еще:  Линзы бауш ломб: описание продукции, серии, виды

Любое, даже небольшое, хирургическое вмешательство таит в себе определенные опасности, которые необходимо предвидеть и попытаться предотвратить. О возможности развития интра- и послеоперационных осложнений нужно думать еще до начала операции, тогда же начинают принимать необходимые профилактические меры.

Цель предоперационной подготовки – максимально возможное снижение риска хирургической операции, предотвращение послеоперационных осложнений и уменьшение психологического стресса у пациента.

Прогнозирование риска хирургического вмешательства

Для суждения о степени опасности операции введено понятие «операционный риск». Однако множество факторов, от которых зависит благополучный исход вмешательства, делают это понятие весьма расплывчатым. Эти факторы включают, как физическое состояние самого больного, так и целый ряд других условий, таких как опыт и знания хирурга, подготовка и квалификация анестезиолога, наличие или отсутствие специального инструментария и фармакологических средств, качество предоперационной подготовки и послеоперационного ухода. По понятным причинам объективный учет и анализ всех этих факторов для каждого пациента практически невозможен. В связи с этим целесообразно при решении вопроса о прогнозе операции исходить из понятия «физического состояния больного», в оценке которого врач опирается на всю совокупность данных, полученных при предоперационном обследовании.

На определении физического состояния пациента основана классификация Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA) широко используемая в мировой клинической практике.

Классификация физического состояния пациента по ASA:

I класс ∙ нормальный здоровый субъект;

II класс ∙ пациент с легкими системными расстройствами;

III класс ∙ пациент со значительными системными расстройствами,

ограничивающими активность, но не приводящими к

IV класс ∙ пациент с выраженным инвалидизирующим заболеванием,

которое представляет угрозу жизни;

V класс ∙ умирающий больной, который может погибнуть в течение

ближайших суток даже без хирургического вмешательства.

_______________________________________________________________

Экстренные операции обозначают дополнительным символом «Э»,

добавляемым к соответствующему классу.

Риск экстренной операции намного выше, чем плановой. Это связано с тем, что состояние пациента при подготовке к плановой операции можно улучшить с помощью коррекции метаболических и электролитных сдвигов, устранения анемии и гипоксии, адекватного питания. Вместе с тем в острых ситуациях опасность промедления с хирургическим лечением нередко перевешивает преимущества предоперационной подготовки.

Вместе с тем при определении степени риска хирургического вмешательства нельзя не учитывать объем и характер предстоящей операции. Естественно, что прогноз будет лучше даже для больного, отнесенного к третьей или четвертой группе, если ему предстоит небольшое вмешательство на поверхности тела. С другой стороны, шансов на благополучный исход становится меньше, если больному, отнесенному к первой или второй группе, предполагается произвести тяжелую операцию на полостных органах. Поэтому классификацию «физического состояния больного» дополняют типом предстоящего хирургического вмешательства. В России для определения прогноза операции на органах брюшной полости используют классификацию В. А. Гологорского:

А. Малые операции (вскрытие поверхностных гнойников,

аппендэктомия, грыжесечение, перевязка и удаление

Б. Операции средней тяжести на полостных органах (холецистэктомия,

вскрытие абсцесса брюшной полости).

В. Обширные хирургические вмешательства (резекция желудка и

Г. Радикальные операции на пищеводе и расширенные операции с

удалением нескольких органов брюшной полости.

Для уточнения состояния пациента и прогноза операции используют различные интегральные шкалы. На практике наиболее доступна упрощенная система оценки тяжести состояния и прогноза — SAPS (Simplified Acute Physiology Score) (табл. 3. 1-3. 3) . Сумма баллов по 14 основным клинико-лабораторным параметрам, ранжированным от 0 до 4 баллов, отражает общее состояние пациента и позволяет прогнозировать летальность.

Сумма баллов шкалы Глазго составляет 3-15. Конечную оценку получают путем сложения баллов по каждой из трех групп признаков; в каждой группе учитывают лучшую из выявленных реакций.

Профилактика осложнений

Возможности хирургии в лечении огромного числа заболеваний постоянно возрастают. Неизбежным спутником высокой хирургической активности являются различные послеоперационные осложнения. Возникающие осложнения значительно ухудшают результаты хирургического лечения, увеличивают летальность, приводят к существенному увеличению сроков госпитализации пациентов и общих затрат на лечение. В предоперационном периоде хирург и анестезиолог, иногда, несмотря на довольно жесткий цейтнот, обязаны детально ознакомиться с состоянием больного и провести его подготовку, направленную если не на полную нормализацию всех функций, то хотя бы на устранениё наиболее опасных нарушений деятельности жизненно важных органов и систем.

Всесторонняя подготовка пациента к хирургической операции включает физиологическую и психологическую поддержку и предусматривает развитие доверия, которое необходимо для оптимальных взаимоотношений между врачом и пациентом. Психологическая подготовка должна проходить одновременно с физиологической поддержкой, направленной на коррекцию имеющихся у пациента нарушений гомеостаза. Особые трудности возникают при подготовке к экстренной операции. Хотя и в этой ситуации необходимо стремиться к максимально возможной коррекции физиологических параметров и обсудить с пациентом пользу и риск предстоящей операции, возможности альтернативных методов лечения и прогнозируемый риск хирургического вмешательства. Кроме юридической обязанности хирурга предоставить эту информацию, процесс информированного согласия пациента на операцию позволяет уменьшить беспокойство пациента и получить его доверие.

При подготовке больных к операции, хирург и анестезиолог могут столкнуться главным образом с тремя видами расстройств — хроническими сопутствующими заболеваниями, нарушениями, связанными с основной хирургической патологией, и их сочетанием.

Сердечно-сосудистые осложнения

Сердечно-сосудистые заболевания – главная причина периоперационных осложнений и летальности. Риск периоперационного инфаркта миокарда или смерти, вызванной сердечно-сосудистыми осложнениями, у больных, которым предстоит экстракардиальная операция, значительно увеличивается при наличии факторов, приведенных в табл. 3. 4. Особенно высок риск послеоперационных осложнений в первые месяцы после перенесенного инфаркта миокарда. Сочетание любых трех из первых шести перечисленных факторов свидетельствует о 50% вероятности периоперационного инфаркта миокарда, отека легких, желудочковой тахикардии или смерти больного. Наличие одного из трех последних факторов увеличивает риск этих осложнений только на 1%, тогда как любое сочетание двух из трех последних признаков повышает риск до 5-15%.

Степень риска развития послеоперационных осложнений может быть определена по сумме баллов (табл. 3. 5). Риск таких угрожающих жизни осложнений, как периоперационный инфаркт миокарда, отек легких и желудочковая тахикардия, становится высоким у пациентов с третьей степенью риска, а у больных при четвертой степени риска оперативное вмешательство возможно лишь по жизненным показаниям. Особенно высок риск анестезии и операции у больных со свежим инфарктом миокарда. Лишь по прошествии не менее полугода этот риск снижается (табл. 3. 6). Риск развития угрожающих жизни послеоперационных кардиальных осложнений может быть оценен также по виду хирургического вмешательства (табл. 3. 7).

Плановые хирургические вмешательства не следует проводить в первые 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. Больным с ИБС необходима адекватная премедикация, предотвращающая активацию симпатоадреналовой системы и повышение потребности миокарда в О2 (бензодиазепины, центральные a-адреностимуляторы). ЭКГ – мониторинг у этой категории больных обязателен. Признаки ишемии миокарда – отрицательный зубец Т или высокий остроконечный зубец Т. Прогрессирующая ишемия – косонисходящая и горизонтальная депрессия сегмента ST. Подъём сегмента ST над изолинией – спазм коронарных артерий (стенокардия) или инфаркт миокарда.

Инвазивный мониторинг гемодинамики во время хирургического вмешательства и в течение 48 часов после операции показан при тяжёлой ИБС (фракция выброса 75

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector