Офтальмоскопия под мидриазом: подготовка, плюсы проведения

Офтальмоскопия под мидриазом: подготовка, плюсы проведения

Офтальмоскопия с широким зрачком

Для исследования глазного дна используют щелевую лампу. Офтальмоскопия под мидриазом отличается от классической тем, что для ее проведения требуется расширение зрачка с помощью глазных капель. Этот предварительный прием позволяет получить более широкое поле обзора и информативную картину состояния структур органа зрения. Процедура проводится в кабинете офтальмолога, реже в специально оборудованной амбулатории доктора общей практики. Она имеет ряд противопоказаний, с которыми пациенту следует предварительно ознакомиться.

Что это за процедура?

Офтальмоскопическая методика, проводимая под широким зрачком, отличается только медикаментозной подготовкой пациента. В качестве последней используются капли «Атропина» или «Скополамина», вызывающие мидриаз (расширение зрачка). Дальнейший комплекс мероприятий соответствует классическим врачебным приемам. Офтальмоскопия является «золотым стандартом» для изучения состояния глазных сосудов, зрительного нерва и сетчатки. Процедура широко применяется в клинике офтальмологов и врачей семейной медицины.

Показания к проведению офтальмоскопии с расширенным зрачком

Исследование показано пациентам с такими патологическими состояниями:

Метод проводится и для уточнения первичного диагноза. Если доктор после исследования глазного дна с помощью щелевой лампы сомневается в итогах этой методики, он прибегает к мидриазу и использованию линзы Гольдмана.

Подготовка к выполнению процедуры под мидриазом

Пациент проходит предварительный осмотр у офтальмолога и других узких специалистов. Качество его зрения изучается с помощью таблицы Сивцева и периметрической дуги. Это необходимо для получения полной клинической картины, свидетельствующей о патологиях состояния органа зрения. Обследование выполняется в соответствии с четкой последовательностью действий. Обследуемому закапывают в нужный глаз 1%-й раствор «Атропина» или 0 25%-й «Скополамин». Ожидают несколько минут до достижения нужного эффекта мидриаза. Затем пациент удобно усаживается перед щелевой лампой, подбородок его располагается на специальной подставке. Свет в кабинете частично приглушают.

Как проводится этот инструментальный метод обследования?

Возле обследуемого глазного яблока располагают специальное зеркало аппарата. Оно должно находиться в полуметре от лица пациента. Позади него располагается источник яркого света, направляемый непосредственно вглубь расширенного зрачка. Затем доктор настраивает специальную лупу, приближаемую к лицу человека. Все эти структуры должны находиться на одной линии, иначе исследование рискует быть недостоверным. Глазное дно начинают осматривать с участка отхождения диска зрительного нерва. Обращают внимание на отечность структур, изменение их нормального цвета и наличие патологических образований. Отмечаются оттенок, контуры и конфигурацию глазного дна. Затем исследователь переходит к изучению желтого пятна. Здесь отмечается наличие фовеального рефлекса. После этого врач приступает к осмотру периферических структур. Методика длится несколько минут.

Противопоказания и меры предосторожности

Если пациенту уже закапали «Атропин», ему следует осторожно относиться к любому источнику света. Человек будет инстинктивно отворачиваться от него, защищая исследуемый глаз от попадания в расширенный зрачок большого количества лучей. Поскольку глазное яблоко будет находиться в таком состоянии еще в течение нескольких часов после окончания обследования, желательно при выходе из поликлинического отделения одевать темные очки. Но использовать медикаменты, вызывающие мидриаз, противопоказано при глаукоме — повышенном внутриглазном давлении. С осторожностью применяют их также при нарушениях ритма сердца, ишемической болезни, артериальной гипертензии, патологиях сердечных клапанов, повышенной функции щитовидной железы, гипертермии, рефлюкс-эзофагите, печеночной недостаточности и атонии желудочно-кишечного тракта.

Плюсы проведения метода с расширенным зрачком

Основным положительным моментом этой методики является возможность более точно рассмотреть глазные структуры. Мидриаз позволяет увеличить поле обзора и с помощью щелевой лампы изучить глазное дно. Метод является универсальным, его можно применять как взрослым, так и в педиатрической практике. Но при наличии противопоказаний для использования медикаментов, необходимых для правильного выполнения методики, приходится прибегать к альтернативным приемам.

Мидриаз (расширение зрачка)

Широкие зрачки – норма или патология?

Мидриаз (лат. mydriasis) — это расширение зрачка. Сам термин, возможно, произошел от греческого слова «amydros», что означает «темный, неясный».

Мидриаз может быть физиологическим и патологическим, односторонним или двусторонним.

Патологическое расширение зрачка может быть связано как с параличом (парезом) сфинктера зрачка, так и со спазмом или повышенным тонусом дилататора, расположенных в радужной оболочке.

Причиной мидриаза может быть применение различных лекарственных средств (мидриатики и циклоплегики, антигистаминные препараты, симпатомиметики, эстрогены, антидепрессанты, анестетики, наркотические препараты), а также интоксикации, заболевания и травмы глаз, операции на глазах, неврологические нарушения.

Разновидности мидриаза

  • Физиологический мидриаз – это происходящее в норме расширение зрачков в условиях пониженного освещения, например, в сумерках. При сильных эмоциях – страхе, чрезмерном волнении и т.д. — также происходит расширение зрачков из-за влияния симпатической нервной системы на мышцы глаза. Отсюда и известная поговорка «у страха глаза велики». Физиологический мидриаз всегда двусторонний и симметричный.
  • Медикаментозный мидриаз вызывается лекарственными средствами. Расширение зрачков происходит в результате закапывания таких препаратов, как атропин, мидриацил, тропикамид, ирифрин и т.д. Расширение зрачков необходимо для проведения многих офтальмологических обследований, некоторых операций. Наиболее часто к медикаментозному мидриазу прибегают для детального осмотра глазного дна. Для снятия спазма аккомодации (стойкого мышечного напряжения, приводящего к ухудшению зрения) назначают курс циклоплегии – инстилляции в течение нескольких дней или недель глазных капель, которые расслабляют аккомодационные мышцы, одновременно расширяя зрачки.
Читать еще:  Однодневные линзы: как выбрать, зачем нужны, как носить

  • Паралитический мидриаз — это расширение зрачков, обусловленное параличом сфинктера зрачка.
    Паралитическое расширение зрачков может наблюдаться при заболеваниях центральной нервной системы, поражении глазодвигательного нерва, например, при гнойном и туберкулезном менингите, третичном сифилисе, врожденной гидроцефалии, эпилепсии, паркинсонизме.
  • При интоксикациях — ботулизме, уремии, отравлениях кокаином, хинином, углекислым газом и т.п. – также поражается центральная нервная система и мидриаз носит паралитический характер. При паралитическом мидриазе отсутствует реакция зрачков на свет и на близкое расстояние.
    Паралитический мидриаз развивается также во время острого приступа глаукомы. Вследствие затянувшегося острого приступа глаукомы паралитический мидриаз может частично сохраниться навсегда.
  • Спастический мидриаз обусловлен спазмом дилататора зрачка при раздражении шейной части симпатического ствола или под влиянием адренергических средств. Спастическое расширение зрачков чаще является начальным признаком поражения головного или спинного мозга, например, при сирингомиелии, полиомиелите в менингите, поражающих нижнюю шейную и верхнюю грудную часть спинного мозга. Спастический мидриаз может возникать также при различных заболеваниях легких, сердца, печени, почек, желчного пузыря, щитовидной железы и других органов.
    Так, одностороннее спастическое расширение зрачка возникает вследствие раздражения шейного симпатического нерва, например, при увеличении лимфатического узла на шее, верхушечном очаге воспаления в легком, хроническом неврите и др.
    Реакция зрачков на свет и на близкое расстояние при спастическом мидриазе сохраняется.
  • Травматический мидриаз по своей сути носит паралитический характер, т.к. обусловлен парезом или параличом сфинктера, который возникает в результате травмирующего воздействия (травматическая иридоплегия). Расширение зрачка может наблюдаться непосредственно при травмах глаза, а также после хирургических операций на глазах. Реакция зрачка на свет утрачивается, его размер увеличивается до 7—10 мм. При контузионных повреждениях травматический мидриаз носит временный характер. А после операций, таких как, например, пересадка роговицы, может сохраняться годами. При стойком мидриазе через определенный срок возможно прибегнуть к пластике радужки с формированием «нормального» зрачка.
  • Мидриаз при синдроме Эди (Adie) является проявлением поражения цилиарного ганглия при некоторых заболеваниях (например, вирусных). Зрачок на пораженной стороне расширен, реакция на свет и конвергенцию либо отсутствует, либо очень слабая. У больных возникают трудности при зрительной работе вблизи из-за ослабления аккомодационной способности на пораженном глазу. Восстановление сфинктера зрачка осуществляется очень медленно, нередко в течение нескольких лет.
  • В редких случаях встречается парадоксальная реакция зрачков, при которой на свету происходит расширение зрачка, в темноте — сужение. Такая патологическая реакция может наблюдаться при поражении центральной нервной системы: туберкулезном менингите, сифилисе центральной нервной системы, множественном склерозе, травме черепа, неврозах.

Если лечить, то как?

Кратковременный мидриаз при контузиях легкой степени, а тем более медикаментозный мидриаз, лечить нет никакой необходимости.

Необходимым условием устранения стойкого мидриаза является лечение основного заболевания, послужившего причиной патологического расширения зрачков. Поскольку пациентов беспокоит повышенная чувствительность к свету (фотофобия), рекомендуется носить темные очки, избегать яркого света. В некоторых случаях применяют препараты, усиливающие работу сфинктера зрачка и, соответственно, ослабляющие действие дилататора: М- и Н-холиномиметики, альфа-адреноблокаторы.

Офтальмоскопия под мидриазом: подготовка, плюсы проведения

Травматический мидриаз и спазм аккомодации являются частыми осложнениями травм глаза. Выявляются следующие симптомы: боль в глазу, слезотечение, фотофобия, дискомфорт при чтении, утомляемость при зрительной нагрузке. Зрачок характерно расширен и плохо реагирует на свет, имеется относительная афферентная недостаточность.

Сила, действующая при контузионной травме, вызывает повреждение радужки (как сфинктера, так и дилататора), нервов радужки и цилиарного тела. Интересно, что при тяжелых контузиях сначала может наблюдаться транзиторный миоз, за которым следует продолжительный частичный мидриаз, сопровождающийся вялой реакцией на свет. Одновременно наблюдаются болезненный спазм цилиарного тела и паралич аккомодации. Гистологически в цилиарном теле выявляются хроническая воспалительная инфильтрация, рубцевание и атрофия, что объясняет персистирующие нарушения аккомодации, которые наблюдаются после перенесенной контузионной травмы глаза.

Диагноз травматического мидриаза первично основывается на результатах световой биомикроскопии. Если выявлен травматический мидриз, необходимо обследовать весь зрачковый край радужки на предмет выявления разрывов сфинктера, края которых могут иметь D-образную форму, неглубоких вдавлений или разрывов, распространяющихся на всю ширину радужки. Могут также наблюдаться множественные повреждения радужки.

Пациенты со спазмом цилиарной мышцы обычно предъявляют жалобы на тупую ноющую боль и светобоязнь. Мидриатики расслабляют цилиарную мышцу и таким образом предотвращают ее спазм и снижают боль. По истечении острой стадии лечение, как правило, не требуется.

Прогноз при травматическом мидриазе и параличе аккомодации, в целом, благоприятный. Большинство жалоб, связанных с мидриазом и нарушением аккомодации, являются преходящими, однако в небольшом проценте случаев могут сохраняться продолжительное время. Tonjum в своем исследовании показал, что в 14 случаях из 35 травматический мидриаз и рецессия угла передней камеры, которые были вызваны контузией, наблюдались до 4 месяцев после травмы. В другой работе сообщается о том, что только в 4 случаях из 212 после травмы наблюдался стойкий травматический мидриаз.

Светобоязнь и затуманивание зрения часто сохраняются, когда травматический мидриаз не разрешается самостоятельно, и зрачок остается расширенным. Степень выраженности симптомов коррелирует с размером зрачка. Пилокарпин может помочь в лечении мидриаза, но индуцированная им миопия у молодых пациентов ограничивает его применение. Если все же принято решение применить пилокарпин, следует начать с очень низкой концентрации (0,25% и менее), чтобы свести к минимуму возможные побочные эффекты. Если терапевтического результата добиться не удалось, можно увеличить концентрацию пилокарпина до того момента, пока не наступит эффект либо не будут выявлены побочные эффекты.

Читать еще:  Язва роговицы глаза у человека: классификация язвенной патологии, причины развития, симптомы, указывающие на патологию, диагностика и лечение, возможные осложнения

Побочные эффекты пилокарпина включают миопизацию, боли в области надбровья, спазм цилиарной мышцы, конъюнктивальную инъекцию, снижение остроты зрения в темноте, частичную катаракту. а-Адреноблокатор тимоксамин показал некоторую эффективность в клинических исследованиях, но используют его редко. Применение тонированных контактных линз является прекрасным способом улучшить функциональные и косметические результаты. Тонированные линзы широко доступны и помогают уменьшить затуманивание зрения и светобоязнь. В конечном итоге, можно рассматривать вариант хирургического устранения мидриаза совместно с другими операциями, такими как экстракция катаракты.

Мидриатики – капли для расширения зрачка

Для исследования глазного дна, профилактики некоторых воспалительных заболеваний органа зрения, диагностики рефракции у детей применяется группа капель «Мидриатики».

Они вызывают мидриаз – расширение зрачка.

Данные лекарственные препараты следует использовать строго по назначению врача из-за ограничений к назначению и побочных действий.

Они отпускаются строго по рецепту, который потом остается и хранится в аптечной организации. Порядок назначения детям, при необходимости беременным и кормящим определяется специалистом.

Среди побочных эффектов данной группы – повышение внутриглазного давления, аллергические проявления, сухость во рту, учащение пульса, состояние возбуждения.

После использования мидриатиков необходимо воздержаться от вождения автомобиля минимум на 2 часа, пока не пройдут нежелательные эффекты. Наиболее частые – затуманивание зрения, отечность и покраснение кожи век и слизистой, светобоязнь.

Группа препаратов первостепенно вызывает мидриаз – расширение зрачка, который используется в диагностических и терапевтических целях.

Также она приводит к повышению внутриглазного давления, умеренной стимуляции нервной системы (возбуждение, сонливость, галлюцинации), усилению частоты сердечных сокращений, низкому тонусу блуждающего нерва и уменьшению секреции желез (слюнных, бронхиальных, желудочных, слезных и др.).

Область применения

Лекарства назначают в следующих случаях:

  • диагностика заболеваний органа зрения и осмотр глазного дна (наличие катаракты, плавающего зрения, отслойки сетчатки и стекловидного тела);
  • определение рефракции в детском возрасте;
  • лечение воспалительных процессов (ирит, иридоциклит, кератит);
  • терапия травмы и эмболии (закупорки сосудов) глаза;
  • предоперационная подготовка при оперировании сетчатки, хрусталика, стекловидного тела.

Препараты мидриатики

К группе относятся следующие лекарства: Атропин, Скополамин, Гоматропин, Циклапентолат, Тропикамид.

Эффект наступает через 30-40 минут после инстилляции и сохраняется на протяжении 7-10 суток. Кроме диагностических целей капли применяют в терапии воспалительных заболеваний глаз: кератит, иридоциклит, ирит, эмболии, травмы.

Осторожного назначения атропина и тщательного наблюдения за пациентом требует наличие в анамнезе хронических болезней легких, особенно у детей.

Скополамин

Лекарственный препарат не выпускается фармацевтическими компаниями, а готовится в производственных аптеках . Расширение зрачка при инстилляции Скополамина менее выражено: оно наблюдается через 20-30 минут и сохраняется до 4 дней.

Гоматропин

Мидриатик короткого действия изготавливается в производственных аптеках. После закапывания мидриаз наступает через 30-40 минут и сохраняется до 3 суток.

Циклопентолат

В аптеках представлены следующие препараты с данным действующим веществом:

  • Циклопентолат-Солофарм (Россия);
  • Цикломед (Индия);
  • Циклоптик (Румыния).

Применяется для диагностики состояний и лечения воспалительных болезней органа зрения. Дополнительным ограничением к использованию является детский возраст до 3 лет. После инстилляции возможно возникновение слабости, сонливости, головокружения и тошноты.

Тропикамид

Выпускается под торговыми названиями различными фармацевтическими концернами:

  • Мидриатикум-Штульн ПУ (Германия);
  • Мидриацил (Бельгия);
  • Тропикам (Великобритания);
  • Тропикамид (Индия, Россия, Румыния, Польша).

В детском возрасте (у грудных детей и до 6 лет) применяется меньшая концентрация препарата. Его назначают не только для диагностики и лечения болезней глаз, а также перед проведением операций на сетчатке, стекловидном теле и хрусталике.

Противопоказания

Мидриатики нельзя применять при наличии в анамнезе следующих заболеваний:

  • закрытоугольная глаукома и подозрения на ее наличие;
  • повышенное внутриглазное давление;
  • тяжелые формы болезней сердца и сосудов;
  • гиперплазия предстательной железы;
  • кишечная непроходимость;
  • задержка мочи или предрасположенность к состоянию.

Ограничением к назначению является непереносимость пациентом главного и вспомогательных веществ.

С осторожностью лекарства назначаются в детском возрасте (ограничение по возрасту зависит от препарата), пожилым людям . В период беременности и лактации средства назначаются в тех случаях, когда они необходимы и польза превышает предполагаемый вред.

Полезное видео

В видео рассказывается о пользе процедуры – расширения зрачка. Она позволяет диагностировать многие офтальмологические заболевания: катаракту, отслойку стекловидного тела, плавающего зрения.

Офтальмохромоскопия

Медицинский эксперт статьи

Офтальмохромоскопия – это исследовательская методика, которая была разработана доктором Водовозовым во второй половине XX века. Данная технология предусматривает использование специального прибора – электроофтальмоскопа, оснащенного светофильтрами. Благодаря этому прибору можно рассматривать область глазного дна в разном свете (синий, пурпурный, желтый, зеленый, красный), что позволяет увеличить возможности обычного метода офтальмоскопии, так как при различном свете можно лучше рассмотреть зоны пораженной сетчатки.

[1], [2], [3], [4], [5]

Показания к проведению офтальмохромоскопии

Офтальмохромоскопия – это достаточно важный диагностический метод, который применяют при заболеваниях зрительных органов. Также метод служит источником необходимой информации для врачей прочих узких специальностей.

Читать еще:  Глазорол: особенности применения у детей и противопоказания, при каких болезнях используется средство

Процедуру офтальмохромоскопии назначают в следующих ситуациях:

  • для диагностики заболеваний сетчатки (разрывов, отслойки, дегенеративных процессов);
  • для уточнения диагнозов, для более тщательных офтальмологических осмотров;
  • пациентам с диабетической ретинопатией;
  • пациентам с гипертонией;
  • при беременности (для оценки возможности естественных родов);
  • пациентам с черепно-мозговыми травмами;
  • для диагностики онкологических проблем в области сетчатки глаза.

Также процедура очень помогает назначить эффективное лечение при таких заболеваниях сетчатой оболочки, как непроходимость артерий сетчатки. Это очень важно, ведь острая непроходимость центральной артерии часто считается предвестником таких неблагоприятных сосудистых патологий, как инсульт и инфаркт – известные болезни с высокой степенью летальности.

При заболеваниях зрительного нерва, например, при застойных и псевдозастойных сосках, офтальмохромоскопия позволяет выявить околососковый патологический рефлекс на ранних стадиях. Это имеет огромное значение в своевременном распознавании застойных явлений и предоставляет возможность контролировать динамику процесса, который спровоцировал застойный сосок.

К тому же, офтальмохромоскопия во многих случаях позволяет получить достаточно четкое изображение зрительных структур, трудноразличимых путем визуализации при помощи других методов исследования.

Офтальмохромоскопия в диагностике заболеваний ЦНС

Клинические симптомы заболеваний ЦНС очень разнообразны, при этом такие патологии могут не иметь ни одного характерного и специфического признака, позволяющего мгновенно идентифицировать заболевание. По этой причине диагностические ошибки при распознавании болезней ЦНС наблюдаются примерно в 7-30% случаев.

Очень важно для диагностики использовать как можно более информативные процедуры, позволяющие рассмотреть в деталях все возможные участки поражения.

Нарушения зрительных функций можно встретить больше чем у половины пациентов с патологиями нервной системы. Чаще всего такие нарушения проявляются в виде оптического неврита, изредка – в виде одноили двухстороннего зрительного расстройства.

Конечно же, офтальмохромоскопия назначается не всем пациентам с заболеваниями ЦНС. Как правило, этот диагностический метод рекомендуют больным с понижением остроты зрения, изменением поля зрения и цветового восприятия, а также для обнаружения бледности диска зрительного нерва и его атрофии, что при стандартной офтальмоскопии не определяется.

К кому обратиться?

Методика проведения офтальмохромоскопии

В какой-либо специальной подготовке к процедуре пациент не нуждается. За несколько минут до проведения офтальмохромоскопии медработник закапывает в правый и левый глаз исследуемого препарат для расширения зрачка. Это нужно для того чтобы расширить и улучшить поле зрения во время осмотра. Правда, многими ультрасовременными аппаратами-офтальмоскопами можно проводить исследование без применения таких препаратов.

Диагностическую манипуляцию проводят в затемненном кабинете. Доктор осматривает глазное дно посредством окуляра офтальмоскопического прибора. Исследование одного глаза может занять примерно от пяти до пятнадцати минут, при этом на протяжении осмотра специалист несколько раз меняет светофильтры.

Данный метод диагностики полностью безболезнен, однако может доставлять некоторый дискомфорт пациенту.

Следует учитывать, что офтальмохромоскопия может назначаться не всем, существуют некоторые противопоказания к проведению процедуры:

  • острое инфекционное воспаление передней части глаза и прочие патологические состояния глаз, которые сопровождаются светобоязнью, контактным слезотечением – симптомами, осложняющими проведение исследования;
  • глаукома;
  • атрофия круговой мышцы зрачка.

Расшифровка результатов офтальмохромоскопии

Метод офтальмохромоскопии предусматривает применение определенных светофильтров: красного, желтого и синего, а также полихроматических оттенков – так называемого бескрасного (сине-зеленого), желто-зеленого и пурпурного.

Интерпретация исследования проводится с учетом цветовой трансформации. Например, при использовании пурпурного оттенка, который пропускает лишь лучи красного и синего цвета, отделяется любой элемент, не окрашенный в пурпурный цвет. Часто такая информация полезна: в частности, бледность диска зрительного нерва в случае атрофии становится синеватой.

Желтый элемент под синим освещением становится практически черным.

Желто-зеленый луч может прекрасно поглощаться кровью, а также отражаться сетчаткой глаза. Вследствие этого кровоизлияния, капилляры и даже небольшие аневризмы четко определяются из-за сильного увеличения контраста между перечисленными элементами и глазным дном.

Черные элементы на фоне желто-зеленой ткани определяются четче, чем красные элементы на красноватой ткани.

Желто-зеленые лучи увеличивают контрастность и делают детали более четкими. Это происходит благодаря тому, что глаз человека отличается большей чувствительностью как раз к желто-зеленому спектральному оттенку.

Все используемые варианты светофильтров обладают своими плюсами и минусами, поэтому каждый из них врач применяет для определенной цели:

  • красный оттенок – помогает определять пигментированные элементы и дефекты оболочки сосудов;
  • желтый оттенок – определяет кровоизлияния под сетчатой оболочкой глаза, обладающие темно-коричневым цветом;
  • синий оттенок – предоставляет возможность рассмотреть моховидные поверхностные элементы;
  • пурпурный оттенок – дает информацию о выраженности дистрофических изменений в сетчатке;
  • сине-зеленый оттенок – указывает на матовые помутнения сетчатой оболочки, а точнее, центральной её части.

Описывая результаты, доктор перечисляет все обнаруженные патологические элементы (если таковые имеются), с обозначением их размеров, строения, параметров и глубины проникновения. В обязательном порядке отмечаются характерные изменения этих элементов в различных спектрах. В финальном описании все результаты объединяются с результатами других исследований, на основании чего и ставится или уточняется диагноз.

Офтальмохромоскопия проводится доктором-офтальмологом, который непосредственно будет устанавливать диагноз и назначать лечение. Такой подход исключает появление неточностей и ошибок, которые могут появиться при передаче информации от одного специалиста к другому.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector